健向セクレサービスグループ　行

「健向セクレ」入会申込み書

申込日：　　　　　　　年　　　　月　　　　日

下記条項を了解し、貴サービスへの加入を申し込みます。
１）「健向セクレ」の会員規約及びサービス内容を確認・了承し、入会を申し込みます。
２）団体加入の場合は、加入登録した事実を貴グループから、当方の団体担当者または産業医療職へ報告することを了承します。
３）団体加入の場合は、当方の団体担当者または産業医療職の要請により、レポートを要請先へ送付することを了承します。
４）個人加入の場合は、主治医や産業医の指導に従い本サービスを利用します。
５）加入時から６ヵ月は加入を継続します。

【安心のクーリングオフが適用できます。】
　契約した日から数えて8日以内にお申し出ください。開封後の返品、解約はお受けできません。
【個人情報のお取り扱いについて】
＊弊社はお客様からいただいた個人情報を、お客様とのご契約上の責任を果たすため、お客様への有用な情報をお届けするため、その他の正当な目的のために使用いたします。また、弊社はお客様の個人情報を適切に管理いたします。但し、会員の個人情報について属性の集計、分析を行い、個人が識別・特定できないように加工した上で、マーケティング調査、統計分析、また新規サービスの開発等の業務の遂行のために処理、利用することがあります。また、統計資料を業務提携先あるいは関連学会等に提供することがあります。
詳しくは健向セクレのホームページから、会員規約第６章「個人情報の保護」（https://www.kenkousekure.com/public/agreement.html）をご覧下さい。
＊健向セクレサービスのご利用にあたり必要な個人情報をご提供いただけない場合は、適正なサービスをご提供できない場合もありますのでご了承ください。

加入希望者氏名	フリガナ	生年月日	(西暦)19　　　年　　　月　　　日 (昭和　　　年)
ご入会種別	□団体加入（団体名：　　　　　　　　　　　） □個人加入		性別	男　　女
身長・体重	cm　　 　　　　kg		最近の 空腹時血糖値	mg/dl(HbA1c 　　　 )
ご自宅住所 （レポートお届け先）	〒　　　　　−
ご自宅電話		FAX
Ｅ-メールアドレス
お勤めの方は以下にもご記入ください
所属会社名
所属健康管理室名
事業場・部署名
ＴＥＬ	−　　　　　−